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VOUS ALLEZ VOUS ENGAGER AU 17ème RALLYE NATIONAL DU SURAN...

COMPLETEZ OBLIGATOIREMENT le formulaire d'engagement ci-dessous,

(Même en cas de paiement par chèque) 

et CLIQUEZ SUR ENREGISTRER !

Ensuite vous pourrez :

soit

>>> Payer en ligne par carte bancaire,
être inscrit immédiatement sur la liste des engagés
et bénéficier d'une réduction de 10 €

soit

>>> Imprimer le bulletin d'engagement et l'envoyer par courrier
accompagné du chèque à l'ordre de l'ASA BRESSE BUGEY,
à la société AB6NET, Immeuble le Grand Large, 1250, Route de Trévoux 01000 SAINT-DENIS-LES-BOURG


  CONCURRENT PILOTE CO-PILOTE VEHICULE
Nom J'engage ma voiture dans le groupe et la classe conformément au réglement particulier de l'épreuve.
Prénom
Sexe Fém.      Mas. Fém.      Mas. Fém.      Mas.
Nationalité Gr    Cl
Adresse Type :

WRC Kit-Car S1600
4x4 S2000 Sans
 
CP et Ville - - -
Téléphone
Email
Marque

Modèle
S'il n'est pas présent :

Année
Immat
Cylindrée réelle cm3
Tél. portable pendant l'épreuve
Permis de conduire n°
Délivré à
le
N° licence FIA/FFSA
Priorité   Sans / FFSA
FIA		 Sans / FFSA
> FIA 		Infos Complémentaires

votre ASA





Le véhicule utilisé est t'il un pret ?

 

Avec publicité facultative des organisateurs

Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et des règlementations générales applicables.
Nous certifions exactes l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin.
Nous certifions, être titulaire d'une licence pratiquant FFSA, ne pas être sous le coup d'une suspension de licence et/ou permis de conduire et nous nous engageons à respecter la règlementation interdisant le dopage, et acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités.
Il est rappelé qu'un licencié ne peut en aucun cas s'engager à la même date dans deux épreuves organisés par des Associations Sportives différentes (Article 68 du C.S.I. : le concurrent est obligé de prendre part à la compétition dans laquelle il est engagé).

  Signature du concurrent Signature du pilote Signature du copilote
à____________________


le____________________		      

Droits d'engagement : 520 € avec publicité facultative des organisateurs - 1040 € sans publicité.
Réduction de 10 € pour paiement en ligne
480 € ou 960 € pour les licenciés 100% de l'ASA Bresse Bugey
 
PARTICIPATION DE L'EQUIPAGE AU REPAS DU SAMEDI SOIR Oui Non

Je souhaite commander des repas supplémentaires pour

Tarif : 15€ par personne supplémentaire (assistance, sponsors...) à régler directement en ligne ou avec votre chèque d'engagement.

 personnes


 

LES PHOTOCOPIES DE LICENCES ET PERMIS DE CONDUIRE
PILOTE ET COPILOTE
DEVRONT NOUS ETRE ENVOYEES PAR COURRIER

Le nombre d'engagés est fixé à 180 voitures maximum pour les deux rallyes (National et VHC).

 
 
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